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ご予約

下のフォームからご予約いただけます。
※本日より3日後以降でお願いします。
※当院からの予約確認メールが届いて予約完了です。
※ドメイン指定受診を設定されている方は「@nishiooi.com」を指定してください。
※本日より2日以内のご予約は、必ずお電話でご連絡ください。 TEL. 03-5746-0746
※ご予約変更の場合は 「ご予約変更フォーム」 からご連絡ください。


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※昼間、ご連絡をとりやすい番号をご入力ください。携帯も可です。


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ご予約日時(第1希望は必須)
※必ず第3希望まで、月・日・時間帯をご選択ください。
 (特に時間の希望がない場合は、時間帯に時間指定なしをご選択ください。)
※水曜・日曜・祝日は休診です。
※ゴールデンウィークや夏休み・年末年始の臨時休診日にご注意ください。

第1希望: 
第2希望: 
第3希望: 

症状
※いつからどのような症状があるか、具体的にご入力ください。


当院にてご予約の確認が完了したら、予約確認のメールを送信させていただきます。
このメールをもって初めて、予約完了となります。
予約確認メールは、休診日を除く約2日(約48時間)以内に送信させていただきますが、それ以上待っても当院からのメールが届かない場合、サーバの不具合などにより、当フォームからの連絡が当院に届いていないことが考えられます。
お手数ですが、改めて本フォームにてご予約いただくか、もしくはお電話にてご連絡ください。

ご予約日時の決定後は、 「問診表(question.pdf)」 をプリントアウトし、あらかじめご記入いただいたものをご持参ください。(来院時にご記入いただくことも可能ですが、あらかじめご記入いただければ、受診までの時間が短縮できます。)